为了方便员工了解医保政策，熟悉就医流程，享受医保待遇，现将公司参保员工就医政策和就医程序告知如下：
一、政策依据
根据《关于做好2023年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（宝医保发〔2023〕74号）和《宝鸡市人民政府关于印发<宝鸡市城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（宝政发〔2019〕23号）文件要求，公司老员工原则上统一参加宝鸡市城乡居民基本医疗保险。
二、组织管理
公司老员工参保由学校统一组织，员工处具体负责。员工按自然年参保，每年缴费一次，待遇享受期为当年缴费完成日至次年的12月31日。参保老员工有病就医时按照宝鸡市城乡居民基本医疗保险政策执行，未在校参保者不能享受相应待遇。
三、参保待遇
参保员工享受医保待遇主要包括普通门诊、门诊“两病”、门诊慢特病、住院、大病、医疗救助。具体政策和就医程序如下：
（一）普通门诊
员工门诊仅限在宝鸡市行政区域内门诊统筹定点医疗机构开展，门诊统筹定点医疗机构包括学校医院、镇（街）卫生院、社区卫生服务中心。门诊统筹不设起付线，报销比例为50%，每日(每次)报销限额为50元，全年报销限额为380元。放假、休学、实习等期间，员工在宝鸡市以外地区门诊就医不予报销。
（二）门诊“两病”报销：“两病”（高血压、糖尿病）门诊报销不设起付线，一个年度内，“两病”患者发生的普通门诊药品费用最高报销限额为每人300元，同时确诊为高血压和糖尿病的患者，普通门诊药品费用报销限额为每人600元，报销比例为60%。
（三）门诊慢特病
1.员工持相关病检单据等材料在宝鸡市二级甲等及以上公立定点医疗机构申请，经定点医疗机构审核，符合条件者，定点医疗机构医保科将员工相关信息录入医疗保险结算系统，完成登记，自完成登记次日起享受门诊慢特病待遇。员工持身份证在定点医疗机构、医保协议特药零售药店就医、购药，发生的支付范围内费用，按规定直接报销。
2.病种范围：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭尿毒症期、各类器官移植术后、白血病、血友病、小儿脑瘫、慢性再生障碍性贫血、少年儿童生长激素缺乏症、肝硬化失代偿期、高血压合并脑出血、阿尔兹海默症、帕金森综合症、苯丙酮尿症、肾病综合症、强直性脊椎炎、精神疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、特发性血小板减少性紫癜、肝豆状核变性、慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管病恢复期、慢性肾功能衰竭；扩张性心肌病、骨髓增生异常综合症、慢性肾小球炎、巨趾症、癫痫、紫癜性肾炎、慢性肺源性心脏病、糖尿病伴并发症、高血压病2级及以上、扩张性心肌病、风湿性心脏病、视神经萎缩、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进、硬皮病、X连锁低磷佝偻病、多耐药肺结核；大骨节病、氟骨症中重度、慢型克山病等54种疾病。
3.支付办法：不设起付线，报销比例为70-80%，其中多耐药肺结核、精神病、透析、血友病报销比例为80%；一个参保年度设置最高报销限额。
（四）住院报销
参保老员工在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院费用，设统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。具体见下表：
（五）大病报销：员工住院医疗费用经基本医疗保险报销后，剩余合规费用超过1万元，6种特殊人群（宝鸡市的建档立卡、农村特困人员、农村低保对象、民政部门认定的参保城镇特困人员、城镇低保对象、城乡低收入救助对象）剩余合规费用超过5000元者，即可享受大病保险报销。具体支付标准见下表：
（六）医疗救助报销：对符合医疗救助条件的老员工，可申请享受门诊救助（最高限额为3000元）、基本医疗住院救助（最高限额为30000元）、重特大疾病住院救助（最高限额为40000元）、依申请救助（最高限额为15000元）。
四、住院报销流程
1.宝鸡市住院
参保老员工在宝鸡市定点医疗机构住院，本人持身份证或电子医保码在就诊医院办理住院手续，医院登记员工医保信息，出院时所发的医疗费用在就诊医院直接结算，个人只支付应由个人负担的部分。员工住院医疗费用经基本医疗保险报销后，剩余合规费用超过1万元，6类享受政府资助参保的人员剩余合规费用超过5000元者，即可享受大病保险报销，在出院结算时与基本医疗一单式结算。
2.异地就医
若参保老员工在省内市外就医无需开具转诊单，无需备案，不分时段，出院直接结算，医保报销比例不变；若参保老员工省外就医需进行备案，线上备案通过微信小程序“陕西医保”进行操作，备案类型选择异地长期居住人员，开始时间选择住院前一天，结束时间选择自开始时间后一年，备案后可在异地直接就医，医保报销比例不变。省外就医手工结算则是出院后先行垫付医疗费用，将报销资料带回学校由员工处提交渭滨区医保中心进行报销。老员工寒暑假回原籍、实习、休学期间发生住院，手工结算报销比例不变，正常学期内外省住院手工结算则报销比例降低20%，即一、二、三级医院分别为70%、60%、45%。
